Bilan Initial BLOOM by Audrey

Votre profil

6 questions

01Prénom et nom

02Votre âge

Moins de 35 ans 35 à 40 ans 41 à 45 ans 46 à 50 ans 51 à 55 ans Plus de 55 ans

03Votre situation professionnelle

En activité, poste sédentaire (bureau, télétravail) En activité, physiquement active (debout, déplacements) Sans activité professionnelle À la retraite Autre

Précisez si autre :

04Votre situation familiale

Seule, sans enfants Seule, avec enfant(s) à charge En couple, sans enfants En couple, avec enfant(s) à charge Autre

05Comment décrivez-vous votre quotidien en ce moment ?

Fluide, je me sens globalement bien Chargé mais gérable Dense et stressant, peu de temps pour moi Épuisant, je fonctionne en mode survie

06Comment avez-vous découvert BLOOM by Audrey ?

Instagram Bouche à oreille Google / recherche web Autre

Précisez :

01b

Données anthropométriques

5 questions

AVotre taille

BVotre poids actuel

CVotre poids de forme (si vous le connaissez)

Laissez vide si vous ne savez pas.

DVotre tour de taille (à hauteur du nombril)

EAvez-vous noté une évolution récente de votre poids ou de vos mensurations ?

Stable depuis plusieurs mois Prise de poids récente Perte de poids récente Fluctuations fréquentes

Précisez si souhaité :

Vos objectifs et motivations

4 questions

07Quels sont vos objectifs principaux ? (plusieurs réponses possibles)

Perdre du poids / affiner ma silhouette Renforcer et sculpter mes muscles Rééquilibrer mon alimentation durablement Retrouver de l'énergie et de la vitalité Améliorer ma récupération après l'effort Mieux dormir et réduire la fatigue chronique Mieux gérer mon stress et mes émotions Soutenir mon équilibre hormonal naturellement Retrouver un bien-être global, corps et esprit Autre

Précisez :

08Quel est selon vous votre principal frein aujourd'hui ?

Le manque de temps Le manque de motivation ou de constance La fatigue / le manque d'énergie Les douleurs ou limitations physiques Le rapport difficile à mon corps ou à la nourriture Je ne sais pas par où commencer Autre

09Qu'est-ce qui vous a décidée à passer à l'action maintenant ?

10Sur 10, à quel point êtes-vous prête à vous engager dans ce parcours ?

Pas encore prêteTotalement engagée

Sport et activité physique

10 questions

11Comment évaluez-vous votre niveau sportif actuel ?

Débutante, peu ou pas d'activité depuis longtemps Intermédiaire, quelques séances régulières par semaine Avancée, pratique régulière et soutenue

12Pratiquez-vous actuellement une activité physique ?

Non Oui

Si oui, laquelle et à quelle fréquence ?

13Avez-vous pratiqué du sport régulièrement par le passé ?

Non Oui

Lequel ?

14Quels types d'activités aimez-vous ou avez-vous aimé pratiquer ? (plusieurs réponses possibles)

Musculation / renforcement musculaire Cardio (marche, course, vélo, natation...) Pilates / yoga / stretching Sports collectifs Danse Sports de combat / arts martiaux Autre

15De combien de temps disposez-vous par séance ?

20 à 30 minutes 30 à 45 minutes 45 à 60 minutes Plus d'une heure

16Combien de séances souhaitez-vous réaliser par semaine ?

1 à 2 séances 3 séances 4 séances ou plus

17Avez-vous du matériel à disposition ? (plusieurs réponses possibles)

Tapis de sol Haltères / kettlebell Élastiques / bandes de résistance Accès à une salle de sport Aucun matériel, entraînement au poids du corps

18Avez-vous des douleurs articulaires ou musculaires récurrentes ?

Non Oui

Précisez la zone et la fréquence :

19Avez-vous des antécédents de blessures (entorses, fractures, hernies, tendinites...) ?

Non Oui

Précisez :

20Après un effort physique, comment récupérez-vous en général ?

Rapidement, je me sens bien dans les heures qui suivent Normalement, quelques courbatures le lendemain Difficilement, grosse fatigue ou courbatures prolongées Je ne pratique pas encore de sport régulier

Alimentation et nutrition

12 questions

21Combien de repas prenez-vous par jour ?

1 repas principal (je saute souvent des repas) 2 repas principaux 3 repas principaux 3 repas principaux + collation(s)

22Sautez-vous des repas régulièrement ?

Jamais Parfois Souvent

Lequel en général ?

23Avez-vous tendance à grignoter ?

Non Oui, plutôt en matinée Oui, plutôt en après-midi Oui, surtout en soirée Oui, surtout en situation de stress ou d'ennui

24Dans quel contexte prenez-vous vos repas le plus souvent ? (plusieurs réponses possibles)

Assis(e), dans le calme, sans écran Devant un écran (TV, téléphone, ordinateur) Debout ou dans l'urgence En famille / avec des proches

25Prenez-vous le temps de mastiquer ?

Oui, je mange lentement et consciemment Parfois, pas toujours Non, je mange rapidement

26Avez-vous des allergies ou des intolérances alimentaires confirmées ?

Non Oui

Précisez :

27Y a-t-il des aliments que vous ne consommez pas ? (par choix, goût ou conviction)

Viande rouge Viande blanche Poisson / fruits de mer Produits laitiers Gluten Oeufs Aucune restriction particulière Autre

28Consommez-vous des produits ultra-transformés (plats préparés, viennoiseries industrielles, snacks...) ?

Rarement, moins d'une fois par semaine Quelques fois par semaine Tous les jours ou presque

29Consommez-vous de l'alcool ?

Non Occasionnellement (grandes occasions) 1 à 2 fois par semaine Plus régulièrement

30Consommez-vous du café ou du thé ?

Non 1 par jour 2 à 3 par jour Plus de 3 par jour

31Votre rapport à la nourriture est-il parfois émotionnel (manger par stress, ennui, tristesse, récompense...) ?

Non Rarement Parfois Souvent

32Avez-vous déjà suivi un régime ou une démarche de rééquilibrage alimentaire ?

Non, c'est une première Oui, avec des résultats positifs durables Oui, mais les résultats n'ont pas duré Oui, avec des résultats mitigés

Précisez si souhaité :

Digestion et transit

5 questions

33Avez-vous des troubles digestifs réguliers ? (plusieurs réponses possibles)

Non, mon transit est régulier et sans inconfort Ballonnements / gaz après les repas Douleurs abdominales Constipation, moins de 3 selles par semaine Selles molles ou diarrhées fréquentes Brûlures d'estomac / remontées acides Nausées

34Comment décrivez-vous votre transit en général ?

Régulier, 1 à 2 selles par jour Lent, moins de 1 selle par jour Rapide, plusieurs fois par jour Variable selon les jours et/ou le niveau de stress

35Avez-vous remarqué des aliments qui déclenchent des inconforts digestifs ?

Non Oui

Lesquels ?

36Digérez-vous facilement les aliments gras (fritures, fromages, sauces...) ?

Oui, sans problème Parfois difficilement, lourdeur ou nausée après Non, j'ai souvent du mal avec les graisses

37Avez-vous des nausées, des reflux ou des brûlures d'estomac récurrents ?

Non, jamais Rarement Parfois Souvent

Hydratation

3 questions

38Combien de verres d'eau buvez-vous par jour (hors boissons chaudes) ?

Moins de 4 verres 4 à 6 verres 6 à 8 verres Plus de 8 verres

39Quelle eau consommez-vous principalement ?

Eau du robinet Eau filtrée Eau en bouteille Un mélange selon les jours

Marque si possible :

40Buvez-vous pendant les repas ?

Oui, beaucoup, plus d'un verre Un peu, quelques gorgées Jamais ou très peu

Sommeil

7 questions

41Combien d'heures dormez-vous en moyenne par nuit ?

Moins de 6 heures 6 à 7 heures 7 à 8 heures Plus de 8 heures

42Sur 10, évaluez la qualité de votre sommeil

Très perturbéProfond et récupérateur

43Avez-vous du mal à vous endormir ?

Jamais ou rarement Parfois Souvent ou presque chaque nuit

44Vous réveillez-vous pendant la nuit ?

Non, rarement Oui, 1 à 2 fois, mais je me rendors rapidement Oui, souvent, et j'ai du mal à me rendormir

45Si vous vous réveillez la nuit, à quelle heure cela survient-il le plus souvent ?

L'heure du réveil nocturne est souvent un signal utile, même si la question peut sembler anodine.

Avant minuit Entre minuit et 2h du matin Entre 2h et 4h du matin Après 4h du matin Je ne me réveille pas la nuit

46Vous sentez-vous reposée au réveil ?

Oui, la plupart du temps Parfois, cela dépend des jours Rarement ou jamais, je me sens fatiguée dès le matin

47Avez-vous besoin de beaucoup de temps avant d'être vraiment éveillée ?

Non, je suis opérationnelle rapidement Il me faut 15 à 30 minutes Je ne me sens vraiment réveillée qu'en fin de matinée

Stress et vie émotionnelle

5 questions

48Sur 10, quel est votre niveau de stress actuel ?

Très sereineTrès stressée

49Ce stress est-il récent ou installé depuis longtemps ?

Récent, moins de 6 mois Installé depuis 6 mois à 2 ans Chronique, présent depuis plusieurs années Je ne me sens pas particulièrement stressée

50Les principales sources de stress dans votre vie (plusieurs réponses possibles)

Travail / charge mentale professionnelle Famille / vie quotidienne et domestique Préoccupations financières Santé, la vôtre ou celle d'un proche Image corporelle / rapport au corps Vie affective ou relationnelle Autre

51Comment gérez-vous principalement votre stress ? (plusieurs réponses possibles)

Sport / activité physique Méditation / respiration / cohérence cardiaque Lecture / créativité / loisirs Discussions avec des proches Alimentation, je grignote ou mange davantage Je ne sais pas vraiment comment le gérer Autre

52Éprouvez-vous facilement des émotions intenses (pleurs, irritabilité, colère soudaine, tristesse) ?

Non, je suis plutôt stable émotionnellement Parfois, selon les périodes Oui, c'est récurrent depuis quelques mois

Contexte hormonal

4 questions

53Où en êtes-vous avec votre cycle ?

Cycle régulier, sans symptômes particuliers Cycle régulier, avec des symptômes (douleurs, SPM, fatigue...) Cycle irrégulier, fluctuations récentes Périménopause en cours (cycles changeants, bouffées de chaleur...) Ménopause installée Autre situation

Précisez si vous le souhaitez :

54Depuis combien de temps ressentez-vous des changements hormonaux ou des symptômes nouveaux ?

Depuis moins d'un an Depuis 1 à 3 ans Depuis plus de 3 ans Je ne ressens pas de changements particuliers

55Quels symptômes vous impactent le plus ? (plusieurs réponses possibles)

Bouffées de chaleur Troubles du sommeil Prise de poids, notamment abdominale Fatigue chronique Irritabilité / sautes d'humeur Sécheresse cutanée Rétention d'eau / jambes lourdes Douleurs articulaires Baisse de libido Anxiété ou humeur dépressive Règles douloureuses ou abondantes Je ne ressens pas de symptômes particuliers

56Prenez-vous une contraception hormonale ou un traitement hormonal de la ménopause ?

Non Oui

Précisez si vous le souhaitez :

Peau et élimination cutanée

3 questions

57Comment décrivez-vous votre peau en général ?

Normale, ni trop sèche ni trop grasse Sèche, tendance à tirer, desquamation Grasse, brillances, pores dilatés Mixte Variable selon les saisons ou les périodes

58Avez-vous des problèmes de peau récurrents ? (plusieurs réponses possibles)

Non, ma peau est globalement saine Acné ou boutons adultes Eczéma Psoriasis Rougeurs ou dermatites Autre

59Transpirez-vous facilement ?

Non, peu Normalement Oui, beaucoup, même sans effort important

Voies respiratoires

3 questions

60Êtes-vous sujette aux infections respiratoires récurrentes ? (plusieurs réponses possibles)

Non Rhumes fréquents (plus de 3 par an) Sinusite chronique ou récurrente Toux persistante Bronchite Asthme ou hypersensibilité respiratoire

61Avez-vous tendance à produire beaucoup de mucus ou à avoir le nez qui coule fréquemment ?

Non, rarement Parfois, souvent selon la saison Oui, régulièrement tout au long de l'année

62Sur 10, évaluez la qualité de votre respiration au quotidien

Très superficielleAmple et profonde

Reins et voies urinaires

3 questions

63Urinez-vous régulièrement au cours de la journée ?

Oui, environ 4 à 6 fois par jour Peu, moins de 4 fois par jour Beaucoup, plus de 8 fois par jour

64De quelle couleur sont vos urines le plus souvent ?

Si vous prenez des compléments vitaminiques (ex. vitamine B2), la couleur peut être modifiée. Signalez-le dans vos réponses.

Très claires ou transparentes Jaune clair, bonne hydratation Jaune foncé ou ambrées, hydratation insuffisante

65Êtes-vous sujette aux infections urinaires (cystites) ?

Non, jamais ou rarement Oui, de temps en temps Oui, de façon récurrente

Profil de vitalité et terrain personnel

6 questions

Ces questions peuvent vous surprendre. Répondez à l'instinct, sans chercher la bonne réponse - il n'y en a pas.

66Comment vous décrivez-vous le plus naturellement ?

Enthousiaste, sociable, optimiste : j'aime les contacts et les activités variées Déterminée, intense, perfectionniste : j'aime les défis et les résultats concrets Calme, posée, réfléchie : j'ai besoin de temps pour moi Sensible, analytique, soucieuse du détail : je ressens les choses profondément Un mélange de plusieurs profils

67Quelle saison vous correspond le mieux, dans l'énergie que vous ressentez ?

Printemps - légèreté, élan, renouveau Été - chaleur, énergie intense, extraversion Automne - intériorité, transition, sérénité Hiver - repos, repli sur soi, ressourcement

68Êtes-vous plutôt frileuse ou avez-vous souvent chaud ?

Frileuse, j'ai souvent froid, même en été Ni l'un ni l'autre, je m'adapte bien aux températures J'ai souvent chaud, je supporte mal la chaleur

69Avez-vous tendance à retenir l'eau (jambes lourdes, visage bouffi le matin, gonflements) ?

Non, rarement Parfois, certaines périodes du mois ou de l'année Oui, souvent

70Êtes-vous sujette à des calculs (rénaux, biliaires), de l'arthrite, des tendinites ou des douleurs articulaires récurrentes ?

Non Oui, tendinites ou douleurs articulaires récurrentes Oui, calculs rénaux ou biliaires Plusieurs de ces situations

71Comment décrivez-vous votre niveau de vitalité en ce moment ?

Élevé : je me sens en pleine forme Correct : j'ai de l'énergie pour l'essentiel Bas : je manque d'élan et d'énergie au quotidien Variable et imprévisible, des hauts et des bas fréquents

Santé et antécédents

8 questions

72Avez-vous des pathologies diagnostiquées dont je dois être informée ?

Non Oui

Précisez :

73Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux importants (cardiovasculaire, cancer, diabète, thyroïde...) ?

Cette information m'aide à adapter certaines recommandations naturopathiques. Elle reste strictement confidentielle.

Non Oui

Précisez :

74Prenez-vous un traitement médical actuellement ?

Non Oui

Précisez le traitement et la pathologie concernée :

75Prenez-vous des compléments alimentaires ?

Non Oui

Précisez lesquels :

76Êtes-vous enceinte ou avez-vous accouché il y a moins de 6 mois ?

Non Oui

77Avez-vous un suivi médical ou paramédical en cours (gynécologue, endocrinologue, nutritionniste, psychologue...) ?

Non Oui

Précisez :

78Y a-t-il des contre-indications médicales à l'effort physique dont vous avez connaissance ?

Non Oui

Précisez :

79Y a-t-il autre chose, sur votre santé, votre vie, vos attentes, que vous souhaitez me partager avant notre bilan ?

N'hésitez pas à être précise, cette question est importante. Je lirai vos réponses attentivement, y compris les champs texte libres.

79 questions, je sais. Et chacune a sa raison d'être. Je lirai vos réponses attentivement avant notre rendez-vous, y compris les champs texte libres que tout le monde laisse vides à tort.

Vos données sont strictement confidentielles - RGPD - suppression sur demande à contact@bloombyaudrey.com

Reçu, merci.

Vos réponses me sont parvenues. Je les lis avant notre rendez-vous et je vous contacte sous 48h ouvrées.

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Vos objectifs et motivations

Sport et activité physique

Alimentation et nutrition

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Sommeil

Stress et vie émotionnelle

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Voies respiratoires

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